う～ぬ・・・・

『心電図のアラーム気付かず男性死亡　

　兵庫県洲本市の県立淡路医療センター（４４１床）で昨年１１月、心不全で入院していた男性（当時７７歳）の容体が急変し、心電図の異常を知らせるアラーム（警告音）が鳴っていたにもかかわらず、看護師らが７２分間気付かずに男性が死亡していたことが２２日、県などへの取材で分かった。容体の急変は早朝で、病院側が音量を小さくしていた。病院はアラームに気付かなかったことと死亡との因果関係について「判定できない」としているが、対応の遅れがあったことを認め、遺族に説明したという。

　県や病院によると、男性は昨年１１月１１日、一般病棟の４人部屋に入院。１５日に、尿道にカテーテルを通す処置などを受けた。１６日午前６時１９分、看護師が病室を訪れた時に意識があった。

　ところが、同６時３８分ごろに容体が急変。病室の心電図モニターのアラームが鳴ったが、夜勤の看護師３人は気付かなかった。同７時５０分、採血で病室に入った看護師が、男性の意識がなくなっているのに気付いたが、その約３時間後に死亡が確認された。

　アラームはナースステーションでも連動して鳴る仕組みだったが、看護師３人は当時、他の病室の見回りに出ていて、不在だった。看護師３人の担当病棟は計４５床あった。

　病院は事故後、内部に事故調査委員会を設置。調査の結果、「アラームが鳴っていたが適切に対応していなかったため、異常の発見が遅れた」として医療過誤と断定した。死因は「心原性ショックによる心不全か心停止が考えられる」としている。

　毎日新聞の取材に対し、病院は「早朝で寝ている患者らへの配慮などもあり、アラーム音を小さくしていたようだ」と音量を下げていたことを認めた。

　病院側は事故を受け▽アラーム音量を最大にする▽アラーム連動のＰＨＳを看護師が持つ−−などの再発防止策を取っているという』


一般的な話として、呼吸器や心肺装置などのアラームはある意味”アラーム恐怖症”を抱えてるけど、モニターアラームは確かに”慣れ”が生じ易い気がするなぁ・・・・。